Diagnosis and treatment of vulvovaginal candidiasis: a practical approach

ABSTRACT
Candida infections are the second most common cause of vaginal infection, after bacterial vaginosis. The large majority of Candida spp. infections are caused by C. albicans (about 85-95%). The remaining part is caused by other pathogens such as C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei and C. tropicalis. Episodic vulvovaginal candidiasis (VVC) includes normal women with mild to moderate symptoms and no history of persistent or recurrent symptoms. Culture-dependent analysis and microscopic examination of vaginal fluid are recommended for episodic VVC diagnosis when the laboratory or clinical facilities are available. The current best test to diagnose Candida in women is microscopy. Complicated VVC may be defined as that which is recurrent (4 or more episodes in 12 months), associated with severe symptoms, the result of a non-albicans species, or present in a compromised host. This condition is more common in those with immunosuppression, diabetes, or both. Additional testing for HIV and diabetes may be warranted in these situations. When there is evidence of complicated VVC, collection of vaginal fluid for culture and yeast speciation may help to identify the therapy because, in such cases, there is an increased likelihood of non-albicans strains. All national and international guidelines include therapeutic options over-the-counter (OTC) or requiring medical prescription. Azoles topical single-use administration represents the therapy of choice of acute vaginal infection by Candida. The treatment with vaginal single dose of clotrimazole or isoconazole or fenticonazole has reported a cure rate of about 95-100% at 7 days and 50-90% at one month. In consideration of the high cure rate and the high tolerability, topical single-dose treatment appear to be considered among the first-choice treatment of vaginal candidiasis. The presence of intense vulvar symptoms may suggest the use of cream alone or together to vaginal capsule according to the intensity of symptoms of complicated VVC. In general, the severity of individual episodes is based on clinical and not laboratory data. Severe disease may require more intensive treatment. Any woman whose symptoms persist after using an OTC preparation or who has a recurrence of symptoms within 2 months after treatment should be referred to a gynecologist. Unnecessary or inappropriate use of OTC preparations is common and can lead to a delay in the treatment of other vulvovaginitis etiologies. Key findings from the literature indicate that lactobacilli treated women after 3 months of follow-up showed a significant increase in vaginal lactobacilli count, a more stable restoration of physiologic pH value and a significant subjective improvement of symptomatic discomforts, such as burning or itching and a modest, but discernable, late effect on vaginal symptoms that could be related to the potential anti-inflammatory/immunomodulatory effects of some strains of lactobacilli. The efficacy of oral or vaginal Lactobacillus strains in lowering the risk of VVC recurrence has been shown in observational studies. These results emphasize the importance of defining new therapeutic plans capable of enhancing the effects of conventional antifungal therapy to preserve the eubiosis of the vaginal microbiota.

SOMMARIO
Le infezioni vulvo vaginali da Candida (VVC) sono la seconda causa più comune di infezione vaginale, dopo la vaginosi batterica. La grande maggioranza delle infezioni da Candida spp sono causate da C. albicans (circa 85-95%). La parte rimanente è causata da altri agenti patogeni come C. glabrata, C. parapsilosis, C. Krusei e C. tropicalis. La VVC episodica include donne con sintomi da lievi a moderati e nessuna storia di sintomi persistenti o ricorrenti. Il test colturale e microscopico è raccomandato per VVC episodiche quando è possibile effettuarlo. La VVC complicata può essere definita come quella ricorrente (4 o più episodi in un periodo di 12 mesi), associata a sintomi intensi. Questa condizione è più comune in soggetti con immunosoppressione, diabete o entrambi. In caso di VVC complicata, l’esame colturale può aiutare a scegliere la terapia perché in tali casi esiste una maggiore probabilità di ceppi di Candida non-albicans. Tutte le linee guida nazionali e internazionali includono opzioni terapeutiche con o senza prescrizione medica. Allo stesso modo tutte le linee guida includono il trattamento con azoli topici in singola dose di un clotrimazolo o isoconazolo o fenticonazolo. In considerazione dell’alto tasso di cura e dell’elevata tollerabilità, il trattamento topico a dose singola può essere considerato trattamento di prima scelta della candidosi vaginale. La presenza di sintomi vulvari intensi può suggerire l’uso della crema da sola o in associazione alla capsula vaginale. Qualsiasi donna i cui sintomi persistono dopo aver utilizzato un preparato da banco o che ha una recidiva dei sintomi entro 2 mesi dopo il trattamento deve essere inviata al ginecologo. L’uso non necessario o inappropriato di preparati da banco è comune e può portare a un ritardo nel trattamento di altre eziologie della vulvovaginite. I risultati principali della letteratura indicano che le donne trattate con lactobacilli dopo 3 mesi di follow-up mostrano un aumento significativo della densità di popolazione dei lactobacilli, un ripristino più stabile del pH fisiologico e un miglioramento soggettivo significativo dei sintomi come bruciore o prurito e un modesto ma un effetto tardivo rilevabile sui sintomi vaginali che potrebbe essere correlato ai potenziali effetti antinfiammatori/immunomodulatori di alcuni ceppi di lactobacilli. L’efficacia dei ceppi di lactobacilli, somministrati per via orale o vaginale, nel ridurre il rischio di recidiva di VVC è stata dimostrata in studi osservazionali. Questi risultati sottolineano l’importanza di definire nuovi piani terapeutici in grado di potenziare gli effetti della terapia antifungina convenzionale al fine di preservare l’eubiosi del microbiota vaginale.